瑪麗醫護缺溝通釀病人插漏喉

【本報訊】瑪麗醫院早前發生「人工心肺機」（ECMO）喉管沒接駁的嚴重醫療事故，昨日院方公布調查報告，指事件因醫護人員運送接駁ECMO過程溝通不足，更有醫護人員對系統認知不足致「插漏喉管」；ECMO警報聲亦太細，被環境聲掩蓋，令醫護人員難察覺。報告沒有交代出錯應由誰負責，亦沒交代是否有人要受處分，只建議院方落實由專責醫護人員協助護送病人到不同樓層及加強培訓。

女童最終死亡

事發於本年八月二十二日，一名女童因感染副流感病毒併發急性心肌炎及心跳減慢，由明愛醫院轉至瑪麗醫院治療。瑪麗醫院於二十四日凌晨替病人接駁ECMO，再轉至心胸外科深切治療部監察及治療。但病人情況再惡化，檢查後發現ECMO的輸氧喉管根本無接駁，醫護人員隨即再駁喉，惟病人心臟功能沒改善，延至二十八日死亡。

調查報告指出，醫護人員運送已安裝ECMO的病人期間，與另一醫護人員交接時溝通不足。有醫護人員在處理ECMO時認知不足，原本需接駁三條喉管，卻僅駁了兩條喉，以致輸氧喉管沒接駁妥當。

接駁系統上的血氧飽和濃度分析儀的警報響鬧，聲量為四十八點五至五十二分貝，不過，病房內環境噪音錄得五十至七十分貝，警報響鬧不易被醫護人員察覺。

報告建議，該院落實由灌注師或ECMO專責醫護人員，協助護送病人往不同樓層，並需更新病人運送及交接檢查清單。該院亦應研究購置有較大聲量警報響鬧裝置的血氧飽和濃度分析儀。瑪麗醫院接納報告建議，已進行培訓及更新清單等改善措施，並向死者家屬交代報告內容。

瑪麗醫院深切治療部主管陳惠明認為，是次事件罕有，擔心病人家屬因此質疑ECMO治療的安全性。他強調，ECMO已屬成熟的醫療程序，一直有嚴謹監測及使用，市民毋須過分擔心。