14/09/2010

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威院醫生涉「貪方便」致劑量出錯

【本報訊】威爾斯親王醫院已成立調查委員會徹查老婦錯服薄血藥「華法林」劑量死亡事故。據悉,專家本周到威院內科專科門診了解醫生診症及開藥單的過程,並接見涉及醫護人員,調查出錯原因,料兩周內提交報告。有專家懷疑,涉及醫生在電腦上開藥單時,因「貪方便」致劑量出錯。

威院昨表示,調查委員會由新界東醫院聯網質素及安全統籌專員蘇慶餘任主席,成員包括該院內科及藥物治療學系副部門主管梁誌邦、伊利沙伯醫院神經內科顧問醫生陳曉明等。消息指出,委員會將要求涉及醫生複述事發經過,因為事件不涉及藥房派錯藥或藥袋貼錯指示,相信調查集中於內科部門運作。

醫生唔小心 藥房無發現

有專家認為,事故涉及「醫生唔小心、藥房無發現、家人無留意」三個重點。該名八十四歲女病人原來應服劑量為每日二點二五毫克,但因沒有此劑量的藥丸,故改為隔日交替服兩種不同劑量的華法林,即單數日(odd day)服二毫克,雙數日(even day)服二點五毫克,平均每日為二點二五毫克。

但女病人上月十日覆診時,醫生按其最新凝血指數,決定將每日劑量調校為二毫克,疑因「貪方便」,沒有重新輸入新處方,只在電腦系統內刪除雙數日服二點五毫克一項,保留單數日服二毫克。醫生可能只留意「二毫克」字眼,卻無注意是「單數日」,結果變成逢單數日,即隔日服二毫克,等如減半服藥,病人最終腦中風死亡。

醫院藥劑師學會副會長崔俊明建議醫院引入電腦臨床智能系統,當醫生處方高危藥物時,要求雙重核實,或有不正常劑量處方時提醒醫生。

崔俊明認為服華法林的病人,覆診期應由平均八至十二周,縮短至六周,萬一藥物出錯亦可盡快發現。

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