12/08/2010

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護士寫錯標籤病人服多三倍藥

再有私家醫生處方藥物標籤出錯,導致病人服用過多劑量藥物。六十一歲私人執業兒科專科醫生林金滔,未有察覺診所護士在傷風藥的藥袋上寫錯食用劑量,將原本每日食四次、每次食一粒,寫錯為「每日食四次,每次食四粒,每小時食一次」,令女病人依照錯誤標籤食用兩次共八粒傷風藥,較原本處方劑量高三倍,服藥後昏睡了六小時。涉事醫生被醫務委員會判處違反專業守則,需刊憲譴責。

女病人陳冬梅於○八年十二月二十二日到林金滔位於淘大商場的診所求診,當時她有左肩痛、咳嗽、流鼻水等徵狀,林診斷她患感冒,處方含氯苯那敏成分的傷風藥。林金滔在病歷上寫明處方劑量為每次服一粒、每日服四次;但一名診所護士卻在藥袋上寫錯為「每日食四次,每次食四粒,每小時食一次」。結果女病人依照錯誤指示,服用了兩次共八粒傷風藥,較原本食兩次共需食兩粒多三倍。

護士只入職三月

女病人服藥後感疲倦,昏睡了六小時,後來發現藥袋的服藥指示有問題,其丈夫遂致電林金滔了解,林醫生才發現出錯。女護士事後致函控方律師,承認缺乏經驗導致事件,事發時診所工作很忙碌,她雖然曾給林醫生過目藥袋,但他未有察覺出錯。女護士犯錯時只入職該診所三個月,事後林醫生向所有護士發指引重申藥物核對程序。

醫委會指成年人每日最高可攝取二十四毫克的氯苯那敏,如女病人依照藥袋上的錯誤指示服用,即每次食四粒,每小時食一次,而每粒劑量二毫克,便可能於四小時內服用了十六粒,共三十二毫克,超出每日最高攝取量。

醫生有責任核對

醫委會主席麥列菲菲指,病人服用過多傷風藥,會有睡意,最嚴重會令身體排水出現困難。今次事件雖然是護士寫錯服用劑量,但醫生要負全責,因為醫生有責任核對藥袋上的資料。她稱:「醫生要小心,因為即使寫錯劑量,病人都會照食。」醫委會○二年至今,除一宗個案外,所有藥物標籤出錯的案件,涉事醫生都被判停牌一段時間,但林金滔承認控罪,事發時藥袋上亦註明病人姓名、藥名、劑量等,只是最後核對時出錯,故輕判譴責。