一如既往，今次報告照樣是和稀泥，既無法釋除人們對事件的質疑，更無法平息受害者家屬的不滿。正如嬰兒父親所言，報告尚有諸多疑點未能解答，包括涉事護士為何沒依程序測試水溫，為何院方沒有發現及糾正她的過失等等，而涉事護士聲稱嬰兒浸熱水時沒有哭鬧掙扎，亦令人難以置信。

嬰兒父親的質疑，絕非沒有道理，事實上，這既是對調查報告的質疑，亦是對醫院管理不善的質疑。如果院方為前線人員提供足夠培訓及督導，一名專業護士怎可能連這麼簡單的事也出錯？如果院方勤於巡查，及時糾正錯誤，怎麼會發生今次事故？很明顯，今次事故絕不只是前線疏忽，管理層的失職更是難辭其咎，當局貫徹「刑不上大夫」的荒謬做法，對醫療高層有過不究、有責不問，怎能令人信服！

這麼多年來，醫療高層監管不力，醫療事故此起彼落，但當局始終沒有對症下藥解決問題。在回應這份調查報告時，署理食物及衞生局局長梁卓偉只是輕描淡寫地表示，醫護人員應時刻秉持專業精神，小心謹慎地為病人提供優質服務云云。

可惜，醫護人員是否小心謹慎，是否可以為病人提供優質服務，不是高官說了就算。在短短兩年間，當局接獲的醫療事故多達八十四宗，打開醫管局的《風險通報》，人們看到的儼然是醫療版的《聊齋誌異》，打錯針、開錯藥、割錯器官、輸錯血……由三個月的嬰兒到八十歲的長者都難以幸免，種種奇聞怪事，令人毛骨悚然。事實證明，本港公共醫療已是千瘡百孔，病入膏肓，非大動手術不可。

公共醫療亂象叢生，事故不斷，問題千頭萬緒，其中一個主要原因是資深醫護持續流失，前線人手嚴重不足。以今次事故來說，涉事護士○八年才畢業，卻被院方派往工作繁複的兒童深切治療病房，護士經驗不足，欠缺督導，出事也就不足為奇。據統計，本港護士要同時照顧十至十二名病人，比國際平均水平高出一倍，在超量超時的工作壓力下，愈來愈多前線人手轉投私家醫院，留下來的被迫承受更大的壓力，形成惡性循環。

對此，港府一直束手無策。多年前，當局曾推出醫生工時改革，希望在○九年前將所有醫生的每周工時減至六十五小時以內，但時至今日，這項改革仍未達標。此外，當局一味寄望新畢業的護士填補資深護士流失所留下的空缺，亦是緩不濟急。更甚的是，當局早前以加強基層醫療為名，花二億多元成立基層醫療統籌處，再聘兩名年薪近三百萬元的高官，令醫療架構肥上瘦下的頑疾進一步惡化。

調查報告和稀泥，淥嬰事故未釋疑。面對無日無之的醫療事故，當局不敢對症下藥，厲行問責，光是發表一些避重就輕的所謂調查報告，我們實在看不出有甚麼意義。