29/01/2010

數錯椎骨開錯刀三病人「切o左生唔番」

醫院管理局最新一期《風險通報》公布三宗涉及數錯腰椎節數,為病人做錯椎間盤手術的事故,三人要重做手術。骨科專科醫生高拔萃指出,椎骨「切咗生唔番」,再做手術亦增加病人風險,促請醫護人員「落刀」前,應多番核對手術位置,避免開錯刀。

三名病人因腰椎病變,須做腰椎第四至第五節的椎間盤手術,即切除椎間盤碎片或骨刺,減輕腰椎壓力。其中兩人在開刀前,曾接受X光檢查,確定手術位置。

不過,醫生落刀時,竟然錯誤在第三至第四節的腰椎做手術;其中一名病人術後有雙腳麻痹徵狀,經檢查才發現手術出錯。另一人在術前無照X光,醫生只靠「手摸」確定手術位置,以致錯誤在第五節腰椎及第一節底骨、即近盆骨位置開刀。

漂白水當清水畀病人飲用

三名病人事後需再開刀,在正確位置補做手術。當局認為,涉及的醫護人員無法在術前確認開刀位置,建議手術期間加插X光檢查,或以金屬作標記,避免出錯。

高拔萃指出,切錯椎骨可致永久傷害,加上病人重做手術,要承受麻醉藥、失血等風險,重做手術又有一定困難,故對病人影響重大。他承認,因病人腰椎已變形,故手術定位有難度,醫生在術前或期間,必須經X光、磁力共振等檢查,甚至「落針」確定手術位置。

另一宗烏龍事件涉及病房支援員工,因病人器具有漬難清理,遂用漂白水浸洗病人水杯,惟換更時忘記向同事交代,導致接更員工將載有漂白水的水杯,當清水派發給病人飲用,嗅到病人口腔一陣強烈漂白水味,才向護士報告出事。當局事後要求員工清潔水杯時,必須放在列明「勿飲用」標籤的箱內,以防混淆。

○七年十月至今,公立醫院共發生五宗將中央靜脈導管的導引線遺留病人體內的事故,最新一宗涉及腎病患者洗腎後第六日,才被發現導引線留在腹內;另一名病人的導管由受訓的深切治療部醫生放入,送藥喉被拆除四日後,才發現導引線遺留體內。

資深醫護流失前線添壓力

同期又發生八宗遺留止血紗布或紗布螢光線的事件,最新涉及一名更換髖關節病人,員工在縫合病人傷口前,已經核對紗布數目無誤,惟術後卻發現有兩條紗布螢光線遺留在髖骨附近,獲病人同意之後,毋須做手術取回螢光線。當局認為,需檢討紗布質素,提醒醫護注意螢光線甩漏問題。

病人互助組織聯盟副主席張德喜指,資深醫護人員流失嚴重,加重現職員工的工作壓力:「病人太多,醫生無假放、又要加班,容易鬼掩眼出錯。」他促請當局增加資源及人手。