醫管局港島西聯網總監委任的獨立調查委員會昨日向醫管局提交報告。委員會認為，新科製藥當日向醫院供應三樽原為每樽一千粒的三十毫克苯巴比妥，但其中一樽實為六十毫克，而醫院一直只訂購三十毫克劑量，加上三個藥瓶尺寸、高度及顏色一樣，只有藥瓶上的劑量標籤不同，所以醫院收貨時「走漏眼」。

貼告示指藥丸變色誤導護士

三名藥劑部員工將藥丸分成每樽二十粒的小瓶時，負責最後核對的員工其實有察覺藥丸顏色為粉紅色，與三十毫克劑量的蘋果綠色不同，但他仍以為只是藥丸外形改變，未有深究，還「懶醒」地在小藥瓶貼上「藥丸顏色有改變」的告示，令病房護士亦遭誤導，將六十毫克藥丸當成三十毫克派給病人。

委員會直指醫管局經常就一些常用藥物轉換供應商，藥劑部員工已習慣藥物外觀時有轉變，而三至四月期間藥劑部員工正忙於處理大量藥物回收工作，可能因此降低警覺性。此外，藥劑部員工將藥丸分成小瓶時，只需在紀錄表填寫藥物編號，故亦未能正確核對藥物名稱及劑量。

報告建議當局改善預先包裝藥物的處理程序，包括為藥劑部員工擬定明確權責，並為各醫院設置中央預先包裝藥物服務；當局亦應要求藥廠及供應商提供容易辨別不同藥物及劑量的藥瓶及包裝，以及提供最新藥物外觀資料供醫院核對藥物。東華醫院昨午向受影響病人及家屬解釋報告內容。