忘開呼吸機累死病者 證屬人禍
【本報訊】 專家完成調查瑪嘉烈醫院護士忘記重開呼吸機，病人最終死亡的醫療事故，證實涉及人為錯誤，涉事護士將病人呼吸機調校至「候命模式」，更換配件後未有嚴格執行指引，因而忘記重新開機，令病人缺氧一分鐘，最終不治。專家建議採用有聲音提示功能的模式調整呼吸喉及加強護士培訓。
專家完成調查瑪嘉烈醫院護士為病人更換呼吸機配件後忘記重新開機，病人最終死亡事故，認為涉及人為錯誤。（資料圖片）
五十八歲男病人十月十四日因敗血病休克入瑪嘉烈醫院，之後轉深切治療部，並接駁呼吸機協助呼吸，期間護士對調呼吸機的兩個配件，即連接呼吸喉末端的呼氣二氧化碳儀及增濕器，因而將呼吸機切換至待機模式。該名護士完成後，忘記將呼吸機切換回運行模式。病人缺氧一分鐘後心臟停頓，醫生為他搶救時，才發現呼吸機被調校至待機。病人搶救後恢復心跳，延至翌日晚上不治，即關機後約十七小時。
專家完成調查後證實事故屬人為錯誤，涉事護士忙於搶救病人，沒注意呼吸機處於待機模式，她亦沒有嚴格執行調整呼吸喉的指引，即接駁配件後，確認儀器有否正常運作。專家指因呼吸機顯示屏上的提示燈被病床旁的大型洗血機遮擋，涉事護士沒發現呼吸機處於待機模式，而病人使用的呼吸機亦無聲音提示功能，提醒儀器處於待機模式。
建議加強ICU護士培訓
專家建議加強深切治療部護士對調整呼吸喉的訓練，亦要改善調整呼吸機的指引，確保病床附近的儀器妥善放置，避免遮擋呼吸機的顯示屏。專家建議採用有聲音提示功能的「吸氣支持功能模式」調整呼吸喉，及建議生產商為呼吸機加入聲音提示功能。瑪嘉烈醫院回應指關注事件，已即時提醒深切治療部護士留意有關風險，並會落實有關建議及按人事程序跟進個案。
