瑪嘉烈醫院深切治療部人員忘記重開呼吸機,五十八歲男病人缺氧一分鐘,經搶救後不治。消息指,醫護突然將呼吸機調節至「候命模式」(Standby mode),疑先因「駁錯」喉管引起,重新接駁後本應啟動呼吸機,但過程中不止負責按掣的護士忘記開機,而是在場不止一名醫護不為意無開機的「集體漏招」。食物及衞生局局長高永文對事故感非常遺憾,認為醫護人員之間要加強互相提點:「醫護人員單獨行事,若出現人為錯誤,會直接損害病人。」

有資深護士指,呼吸機有幾種型號,但只有一種有「候命模式」。

小組委員會主席 羅建業

成立小組調查

瑪嘉烈醫院已成立調查小組,由基督教聯合醫院深切治療科部門主管羅建業任小組委員會主席,成員包括新界西醫院聯網深切治療部顧問護師周麗嫦、醫院管理局病人安全及風險管理高級經理蕭詠詩、九龍西醫院聯網質素及安全服務總監麥永禮,完成調查後八周內會將報告提交醫管局總部。

受無開呼吸機影響的男病人,本月十五日需由該院內科病房轉至深切治療部使用呼吸機加大供氧量,醫生為該名病人插喉接駁呼吸機協助呼吸。消息指,當時病人插喉後被發現氣道保濕機器的喉管駁位不當,需要重新駁喉,涉事護士便關上呼吸機重新接駁。

惟完成後該名護士忘記重新開啟呼吸機,當時另一名負責插喉的醫護都在場,但「各有各忙」,未有為意呼吸機未開;直至一分鐘後另一台維生機器響起警號,醫護才發現病人心跳停頓及施行急救。病人最終搶救無效死亡。據悉,該名護士非「新手」,事發後至今都在休假。

有資深深切治療部護士估計,該院正使用一種電水煲形式的舊式保濕機,才需要選擇「候命模式」換喉,但該種保濕機於沙士後已極少使用。

發聲誤當運作

該名護士又指,涉事的呼吸機型號易出事,主因該部機按了「候命模式」後機器仍會發出「呼呼」聲,令人誤以為「有聲即是開咗機」,若工作繁忙,再資深的護士都有機會忽略,故其他護士需要特別留意:「一定要幫手睇多眼!」

高永文昨從倫敦訪問返港後表示,對事件感到非常遺憾,初步認為涉及人為錯誤,希望事故調查小組可查找出事件真相,若醫護單獨行事的風險較大,或需加入指引,要求另一名同事互相覆核;瑪嘉烈醫院前年亦曾發生停用呼吸機的醫療事故,對於事故非首次發生,會否向醫管局管理層追究,高永文表示,調查報告未提交前不想妄下判斷,但任何醫療事故發生都應找出原因,再想辦法以防再發生。

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