仁濟醫院醫生今年三月為七旬老婦進行「通波仔」手術時,遺留未張開支架而未及時發覺,翌日再做手術取出,老婦最終死亡。醫院管理局昨公布調查報告,批評心臟科團隊警覺性不足,未有確保支架在正確位置。仁濟最初曾「自爆」病人於術後數小時已轉差,醫生懷疑遺留支架,但未有即時再做手術,局方報告改稱事件是由另一組醫生於翌日發現,前後說法明顯不一。

負責調查的專案小組指仁濟的心臟科團隊警覺不足。(資料圖片)

枉死老婦患有腎病變、高血壓、冠心病及心房顫動等,今年三月十日於瑪嘉烈醫院接受由仁濟醫院心臟科團隊負責的手術,醫生需把三個支架植入狹窄心血管,但其中一個支架未能成功放置及擴張,醫生遂取出支架,但其實未完全取出支架組件。病人術後心血管血流暢通,轉到瑪嘉烈心臟深切治療部監察。

倡訂標準流程指引

據仁濟於三月十六日的公布,病人術後數小時情況轉差,心臟科醫生當時已懷疑遺留支架,但仁濟醫生仍在翌日才再做手術;但醫管局報告卻稱,是另一組心臟科醫生於翌日有懷疑,再由仁濟團隊做手術確認遺留支架,遂取走舊支架並植入新支架。老婦其後情況惡化,於三月十六日離世。

專家小組批評心臟科團隊警覺性不足,未有運用其他影像設施確保支架位置,建議加強員工對手術程序的警覺性;並且訂立植入支架的標準流程指引;以及在放置支架及完成手術後,考慮加強以X光確認支架位置等。醫管局接納報告,但沒提任何懲處,只稱會按人事程序跟進。仁濟已與病人家屬溝通及交代,個案早前轉交死因庭跟進。

有公院心臟科醫生表示,為病人通波仔之前,須仔細評估其血管粗幼及鈣化情況,近九成個案也不會因支架未能擴張而要取出,即使支架未擴張,醫生仍可用一把類似電槍儀器,打碎支架附近鈣化位置,便可避免取出支架時遺留組件的風險。

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