烏龍針藥險害重病Ｂ
東區醫院發生醫生「擺烏龍」險令一名初生嬰兒遭注射十倍藥物慘劇。今年三月東區醫院新生嬰兒深切治療部（NICU）一名初生嬰兒需接受抗生素治療，惟醫生在電腦處方藥物時錯誤輸入十倍劑量，並指示在當晚及翌晨注射；耐人尋味的是，病房護士為嬰兒打針時，又用回正確劑量，結果初生嬰「幸運地」避過一劫。東區醫院承認醫生出錯，但強調病人無受影響，故定性為「險失事件」（near miss），部門已作檢討。有藥劑師推測，NICU護士受過專科訓練，不排除是準備藥物時察覺處方不正常，故能在最後關頭「煞停」。
東區醫院發生醫生「擺烏龍」，險令一名初生嬰兒遭注射十倍藥物事件。
西弗士林（Cefotaxime）屬NICU常用藥物，病房平日有一定儲備以應急。
本報接獲投訴指出，一名初生嬰兒今年三月十日在東區醫院出生後入住NICU，醫生當晚向他處方抗生素西弗士林（Cefotaxime），但在電腦系統輸入劑量時卻疑犯手民之誤，據投訴人提供的電腦紀錄，顯示醫生將劑量由「26mg」（二十六毫克）誤寫為「0.26g」（零點二六克，即二百六十毫克），相差十倍，並指示在當晚及翌日早上為嬰兒注射，至翌日巡房時發現處方出錯，才作修改。
院方定性為「險失事件」
東區醫院發言人證實，該醫生錯誤輸入劑量，但強調病人未被注射錯誤劑量抗生素，因為據醫院紀錄及核實，病房護士兩次注射時，皆使用正確劑量，男嬰的治療未受影響。院方強調這宗並非藥物事故，而是「險失事件」，兒科部門事後已調查及檢討，並改善電腦系統的劑量單位設定，防止事件重演。
院方沒解釋為何護士沒按電腦處方用藥，及由誰人察覺錯誤。香港醫院藥劑師學會會長崔俊明推測，西弗士林屬NICU常用藥物，病房平日有一定儲備以應急，未必每次都經藥劑部覆核，有可能是護士準備藥物時發現劑量異常而糾正。
他指該藥常用作治療中度至嚴重感染，例如嬰兒肺炎、腦膜炎及敗血症等，劑量按體重而定，每公斤體重每日五十毫克至一百八十毫克，劑量過多可致腹瀉、紅疹等。他建議初生嬰兒病房應安排藥劑師核對劑量，減少出錯機會。香港藥學服務基金委員蘇曜華補充，嬰兒注射過量西弗士林，若只屬短時間影響不大，惟長期則可影響肝腎功能。
中文大學兒科學系教授韓錦倫指，一般而言，西弗士林以「毫克」為單位，甚少以「克」表示，劑量出現小數點實屬奇怪，「如果醫生寫0.26g，可能真係好少用。」護士注射之前如察覺問題，最好問清楚醫生。
