換錯心調查報告重點
出錯原因
‧器官移植聯絡主任及心臟移植聯絡主任需要透過大量電話溝通和文書記錄，以準確評估捐贈者。
‧選擇受贈者的步驟 無完整系統讓醫生確定捐贈者和受贈者的血型脗合。
‧心胸外科部門的心臟摘取團隊欠缺有系統的方法核實捐贈者和受贈者的血型。
‧受贈者入院時，醫院未能察覺已清楚記錄了血型不相容的資料。
‧醫院在手術前只使用一般手術用的安全核查清單，未足以處理捐贈者與受贈者血型脗合。
‧心臟移植團隊人手緊絀，各人職責亦無清晰界定。
改善建議
‧發展器官摘取及移植資訊科技系統，支援臨床管理及決策。
‧引入捐贈者及受贈者血型相容性核對機制，確保於移植過程的所有關鍵步驟都核實。
‧採用電腦系統精簡工作流程。
‧將部分工作程序自動化，監測錯誤或不相符的資料，以便及時提醒醫護人員。
‧在關鍵的檢查步驟設立稽核資料工序，確保落實執行核實程序。
‧加強心臟移植服務的團隊架構，確立各成員的責任。
‧開展繼任人手培訓，提升心臟移植服務和能力，以配合不斷增加的需求。
‧研究設立專責心臟移植的統籌主任。
資料來源：心臟移植事件調查報告
