那打素處方出錯病翁枉死
大埔那打素醫院今年四月錯誤向八旬老翁處方可致過敏的抗生素，令他血小板急降，最終因細菌感染死亡。醫院管理局事隔近兩個半月終發表調查報告，發現當日兩名醫生診治老翁，均看漏老翁對該藥曾有嚴重過敏反應的紀錄。藥房配藥時電腦系統曾發出警示，惟藥劑師向較初級的醫生查詢時，對方「想當然」以為較資深的主診醫生已作評估，未能及時挽救錯誤。院方承諾加強藥物覆核，惟沒有交代誰人需負主要責任及懲處。
大埔那打素醫院兩名醫生均看漏病人對藥物敏感的紀錄，又與藥房溝通出問題。（資料圖片）
據了解，調查小組發現當日曾有兩個不同部門的醫生參與診治，包括一名負責手術、較資深的主診醫生，及一名負責術後跟進的初級醫生，兩人均沒察覺老翁病歷上對利福平有嚴重不良反應。直至藥房配藥時，藥房電腦曾作警報，藥劑師遂向初級醫生查詢，惟初級醫生以為主診醫生已知情及評估風險，未有再作查證，錯失糾正機會。不過，報告並無提及最終責任誰屬，亦無交代會否處分犯錯員工。據悉，院方仍在與涉事部門釐清責任問題，有需要會按人事程序跟進。
鑑於病歷紀錄及病房臨床資訊系統內「過敏/警示」資料頁，只顯示老翁「對血小板敏感」，沒標明涉及甚麼藥物，報告建議院方提升系統，加入涉及藥名及嚴重性等詳盡資料，讓醫生避免處方。院方亦已指示藥劑師，若電腦顯示病人對處方藥物曾有嚴重不良反應紀錄，應立即致電主診醫生提醒。若醫生維持處方，應再向其上級醫生覆核。
個案呈交死因裁判
院方再次向病人家屬致歉，會加強提醒醫護人員翻查藥物不良反應紀錄的重要性。今次個案已呈交死因裁判官，院方會配合調查。
香港病人組織聯盟主席曾建平對事件感遺憾，認為屬前線人員疏忽。管理層應反思是否涉及系統性問題及人手不足，「醫管局一年攞政府四百幾億，公眾對其人事管理有要求，好似病房電腦顯示多幾句資料，呢啲嘢唔複雜，係咪唔使等到出咗事先做？」
事發於今年四月，八十四歲老翁接受右邊人工髖關節手術後，傷口驗出金黃葡萄球菌並持續肺炎，兩名肇事醫生看漏部分病歷，不知老翁曾對抗生素「利福平」出現不良反應，照樣處方。老翁服後血壓驟降，血小板及血紅素急跌。院方即時停藥及為老翁輸血，血小板隨後回復正常，但仍因血壓過低、敗血症及呼吸系統失調，延至四月十四日不治。
