實習醫生連環錯紗布留陰道

【本報訊】威爾斯親王醫院早前發現四宗遺留紗布於產婦陰道事故，醫院管理局昨公布專家小組調查報告，發現事件與涉事的實習醫生連環出錯有關，既「創新」縫補傷口方法，又違反指引沒有點算紗布數目，檢查傷口時又忽略陰道有否異物。專家建議威院設傷口縫合考試，實習醫生通過考核才可獨立行事，同時需要改善點算機制。

其中三宗事故發生於六月，由一名實習男醫生經手，他現已成為註冊醫生，並在新界東醫院聯網任職。另一宗發生於七月，涉及一名有四年經驗、正接受婦產科訓練的男醫生。報告指，該實習醫生因視線受阻，加上自行更改既有處理方法，把整塊紗布塞進陰道後忘記取回，事前無知會上司。他又將手術後點算使用過的紗布簽名核實，誤以為是簽名代表負責做手術，導致無人點算紗布數目，而在縫合傷口時亦無檢查陰道有否留有異物。報告又指出，威院無要求醫護人員開封紗布後，即時於表格上記錄，而表格用字不清晰，易令醫護人員出錯。

建議傷口縫合需考核

報告指肇事的駐院醫生則憂慮剛出生嬰兒健康，一時分心，為產婦縫合陰道傷口時無遵守正確程序，將紗布末端留在產婦體外，其後亦無點算紗布數目及檢查傷口有否異物。

專家建議威院加強對醫生督導，並設正規陰道傷口評核制度，確定實習醫生正確縫合傷口才可獨立進行，並提高醫生對手術及臨床程序安全意識。專家促院方改善點算機制，要求兩名醫護人員雙重核對紗布數目，紗布開封後即在表格上記錄，及改善紗布點算表格設計。威院接納報告及跟進建議，並將按既定人事程序處理。