心肺機甩喉缺氧無人知 瑪麗病童枉死

瑪麗醫院發生罕見醫療事故，為嚴重心肺功能衰竭患者進行體外循環的「人工心肺機」(ECMO)甩喉。瑪麗醫院本月二十四日凌晨為一名感染副流感病毒併發急性心肌炎，心跳減慢的兒童病人接駁人工心肺機後，轉至深切治療部監察和治療後情況轉差，醫護人員檢查後發現人工心肺喉管鬆脫，沒有氧氣供應，病人延至本周二（二十八日）死亡。事件已轉交死因庭。

曾使用該儀器的資深呼吸系統科醫生指今次事故難以置信，此類維生儀器設有多種機制防止任何一項功能出問題，加上病人應由兩名醫護監察，無可能「壞機無人知」。

該病人本月二十二日由明愛醫院轉介至瑪麗醫院，入院時危殆，並急劇轉壞，檢查結果顯示受副流感病毒感染，心臟功能急劇衰退。

由於病人情況持續惡化，瑪麗醫院於本月二十四日凌晨零時，安排病人到手術室接駁ECMO維生儀器，再轉至深切治療部。

無發聲警報系統

該院行政總監陸志聰表示，據初步掌握資料，病人接駁人工心肺後返回深切治療病房時，各項維生指數均處於正常水平。其後醫護人員察覺儀器上的指數有異，即時搶救病人，期間有員工發現輸入氧氣的喉管鬆脫。院方事後檢視整個醫療流程，初步顯示員工遵從各項守則，包括有足夠護士全天候監測儀器指數。他表示，港島西醫院聯網共有十三部人工心肺機，瑪麗佔十一部，肇事的一部儀器於○八年購入，現已停用。院方已委託機電工程署專家全面檢視所有人工心肺機，確保運作正常。

東區醫院深切治療部主管殷榮華表示，首次聽聞ECMO輸出氧氣的喉管鬆脫疑導致病人死亡，發生機率不足百分之一，形容事件罕見，需要調查是否固定喉管的膠帶鬆脫，以及醫護人員接駁後有否檢查清楚接駁位。他指出，ECMO機沒有發聲的警報系統，喉管鬆脫難即時發現，只能靠醫護人員定時檢查病人流出來的血液顏色，監察血液含氧情況，通常缺氧血液是深紅，而非鮮紅；以及留意監察病人脈搏儀器情況。瑪麗醫院向死者家屬致深切慰問，專家小組將徹查原因及提出改善建議，於八星期內向醫管局提交報告。食物及衞生局局長高永文表示非常關注，對事件感遺憾。