切除鏡膠嘴遺病人體內兩月

【本報訊】公立醫院屢爆醫護人員在手術時遺留手術用具在病人體內的事故。一名患有膀胱腫瘤病人入院接受手術，醫生將手術電刀經切除鏡內管從病人尿道進入膀胱切除腫瘤，但切除鏡內管頂部約一厘米長、直徑約一厘米的膠嘴遺留在病人體內，手術室職員沒有即時發現，以致醫生未能及時獲知，直至病人在手術兩個月後做X光檢查才被發現，必須再次做手術取出。

今期《風險通報》公布上述個案，醫護人員在手術前沒有發現有關儀器有問題或損壞。當手術完成後，負責清洗和消毒手術儀器的職員發現，找不到切除鏡內管頂部，於是通知手術室職員，但該消息最終無法傳遞到負責手術的外科醫生，該儀器留在病人體內足足兩個月，病人事後接受X光檢查，才被發現在其盆骨位置有異物。病人接受手術將該異物取出後，醫生發現異物是當日手術時遺下的切除鏡內管頂部的膠嘴，病人最終康復出院。

手術後檢查機制未完善

另一宗個案涉及遺下螺絲在病人腳踭，該名病人原本入院移除左腳踭植入物和傷口清創術，手術過程順利，但外科醫生後來發現，病人左邊腳踭外側腓骨一口螺絲仍未移除，需要為病人再做手術取出該螺絲，病人手術後出院。

醫管局認為，遺下切除鏡部儀器在病人體內的個案，顯示手術後檢查手術儀器的機制未完善，負責手術儀器消毒的職員與手術室職員溝通不清晰，建議加強覆核儀器的系統和員工溝通。至於另一宗遺下螺絲的個案則需要引入移除植入物的指引，防止同類事件再發生。