四防線失守揭台醫療漏洞

【本報訊】五名病人被誤植愛滋器官，主要肇因是台大醫院醫護人員進行手術前連環出錯，但事件還揭露台灣整個醫療資訊系統各自為政、溝通無從的漏洞，以致防線連番失守，鑄成大錯。

在台灣，愛滋病並非重大傷病，且為保障感染者隱私，不會特別註明在健保卡上。事件中的器官捐贈者被送到醫院後，從健保卡無從得知他是否有愛滋病，家屬也不知其病況，導致錯失首道防線。其實，捐贈者是疾管局管列在案的愛滋病帶菌者，但醫院無法查詢，如資訊互通，第二道防線就不會失陷。

最高懲罰禁同類手術

及至進行移植手術之前，台大的協調師在新竹與台大醫院檢驗部通電話，誤將reactive（陽性）當成non-reactive（非陽性），雙方也沒有重複確認，第三道防線失守。到手術前的最後關頭，只要移植手術的團隊按程序檢驗書面報告，悲劇便可以避免，但醫護人員沒有再次檢視，錯失最後防線。直至手術兩日後協調師翻查報告，才知道出錯。

犯下彌天大錯的台大醫院，醫護人員士氣大挫，院內昨日氣氛低沉。醫院昨召集各相關主管開會急謀對策，最快明日向衞生署提交調查報告。若衞生署處以最高懲罰，台大醫院恐在未來一年不得進行器官移植手術，估計多達一千八百名病人受影響；如從輕發落又恐引來非議。