SUN角度：社康護士認錯病人插錯尿喉

醫管局昨日公布今年首季錄得卅五宗醫療事故，其中兩宗涉及眼科手術，有醫生被揭發幾乎割錯病人眼，該名醫生在一名需左眼接受白內障手術病人的眼部畫上記號後，竟錯誤為右眼麻醉，幸好在開刀前及時發現；另一宗涉及遺留藥用海綿在病人眼內，令病人需再捱一刀取出海綿。報告又揭發一名社康護士「認錯病人入錯屋」，將一名婆婆誤認為家訪病人，為她插好尿喉後才發現擺烏龍。

醫管局最新一期《風險通報》公布，今年首季公立醫院共有卅五宗醫療事故。其中一宗涉及左眼需割白內障的病人，醫生已在病人左眼做記號，但他走到手術枱另一邊戴手套後，卻錯誤在病人右眼打麻醉針，幸好負責監督的上級醫生剛好到場發現事件，病人右眼才免白捱一刀。

海綿留眼內需多捱一刀

另一名需同時接受白內障及青光眼手術的病人，醫護人員需把浸泡過藥物的海綿放入手術切口，全部人一起點算放了九塊海綿入病人眼球內，最終確認取出九塊海綿。惟醫生翌日發現病人眼內有異物，結果再開刀，取出遺留眼內的一小塊海綿。病人視力並無受損，傷口亦無感染。

眼科專科醫生陳偉民指出，為病人做手術前，必須於手術部位畫下清晰且不易脫落的記號，「唔好用易甩嘅貼紙，亦唔好打交叉，可能搞亂應做定唔好做。」他建議，醫生在手術前再向病人覆述手術程序，並向病人指出手術部位，可減低出錯機會。

至於遺留海綿事件，他估計可能兩塊海綿沾濕後黏成一塊，導致醫護人員計錯數，建議可統一每次手術所需的海綿數目，並在術前由全體人員確認一次器皿內有多少塊海綿，「唔好放入去時先數，事前要數好晒。」

反映社康護士人手緊張

另外，《通報》亦報告一宗護士認錯病人的離譜事故，事發當日社康護士A到病人X寓所為她拔除尿喉。三小時後，另一名社康護士B需再上門為X接駁尿喉，檢查小便功能。

護士B在X寓所附近，遇到一名老婦及外傭，想當然地詢問對方是否X，老婦無否認，並將B帶回家中。B未有再查證老婦身份，直至插好尿喉後，卻找不到尿袋，聯絡X的家人才驚覺由始至終認錯人，幸好被錯插尿喉的老婦最終無大礙。

病人互助組織聯盟副主席張德喜認為，醫護人員必須仔細核對病人身份，長者家屬及照顧者亦應提高警覺，又指事件反映社康護士人手緊張，「如果由同一名護士跟進同一病人就唔會錯，社康護士成日拎住好多器材去舊樓探長者，工作好勞碌，流失率一直好高。」

遺留物件

腰部有大傷口的病人入院接受負壓清創治療，護士需以敷料紗布包住吸管，吸走傷口膿液，期間另一名護士改為以普通紗布包裹吸管，各人又無點算紗布總數，終把兩塊普通紗布留在傷口內，取出後病人沒大礙。

一名病人接受更換人工髖關節手術時，需以顯影紗布阻隔防止固定用的骨泥滲入骨盆，手術後雖經護士點算紗布數目，但縫合傷口後，再照X光檢查，仍發現一小塊顯影紗布藏在股骨，但病人選擇不施手術取出。

病人接受白內障及青光眼手術，期間需將小塊海綿塞入手術切口位置，全組醫護人員均點算共塞入九塊，手術後亦取出九塊，但翌日檢查仍發現一塊一毫米乘兩毫米的海綿遺留眼內，懷疑有海綿浸泡藥物時黏成一團所致，要再施手術取出。

資料來源：醫管局《風險通報》