73歲女病人因氣促到威院急症室求診，及後轉送內科病房留醫，診斷為充血性心臟衰竭。
一名實習女醫生將寫於「牌板」的藥物處方抄寫到另一張藥紙，再交藥劑部配藥。
當值醫生巡房時發現病人藥紙上列出的除慣常服用藥物及利尿劑外，還有五種不屬病人慣常使用的血壓、心血管及糖尿病藥物。而病人於早上7時30分已服用一劑。7月9日上午約11時病人血壓下降，醫生為其處方升壓劑並轉送
病人慢性腎衰竭急劇惡化，情況轉差，延至下午約5時半離世。
