電子開藥員工欠培訓

【本報訊】威爾斯親王醫院今年八月錯誤處方薄血藥「華法林」，一名八旬老婦事後腦中風死亡，院方昨日公布調查結果，證實涉事醫生透過電腦系統更改老婦藥物處方時出錯，導致最終劑量較原定少一半而引發不幸事件。調查委員會建議當局改善藥物處方系統及加強培訓員工，並設立機制提醒藥房職員核對劑量。

薄血藥每日2毫克變隔日服

不幸死亡的八十四歲老婦患有風濕性心臟病、高血壓、糖尿病及曾中風，原本服用的薄血藥「華法林」劑量為逢雙數日2毫克，逢單數日2.5毫克。她在今年八月十日到威院內科門診覆診，醫生欲將劑量調整為每日2毫克。惟醫生於電子藥物處方系統更改藥單時，只刪除了「逢單數日2.5毫克」，但沒發現未有將「逢雙數日2毫克」更新為「每日2毫克」，列印藥單時亦未發現出錯。換言之，老婦隔日才服2毫克華法林，較原定劑量少一半，終在八月二十八日中風入院，延至九月五日離世。

調查委員會認為，電子處方系統不易使用，員工培訓亦不足，而處方「華法林」指定診所名額有限，病人需轉介至其他診所，這些診所的醫生未必熟悉處方「華法林」需注意事項，加上與病人及家屬溝通不足釀成事故。報告建議醫管局改善電腦系統及加強培訓，並設立有效機制，提示藥房職員核對「華法林」劑量。院方已向死者家屬交代報告，並會商討賠償，個案亦已呈交死因裁判官。肇事醫生目前如常上班，院方會按既定人事程序跟進。