調查報告指，○八年九月十四日下午，國泰CX521航班原定由日本成田機場飛返港，後因颱風關係，航機要改飛台灣桃園機場，期間發生事故。報告提及，檢查人員起飛前已發現一號發動機逸氣閥（Bleed Valve）故障，不過仍按照最低裝備檢查規定起飛，料不到二號逸氣閥在航行途中也壞掉，致艙壓急升。

故障成因是扇氣閥溫控器網狀濾網遭污染，降低推動扇氣閥之氣壓，以致該氣閥無法正常提供足夠冷氣，二號供氣閥也因過熱自動關閉，空調系統失效，失去客艙加壓之能力。

國泰擁31架同款空巴

航機急降時，客艙氧氣面罩被啟動落下，可是部分氧氣罩無法順利落下，亦有三名乘客的氧氣罩未能供氣。根據資料，若航機在三萬多呎高空持續失壓，而乘客又未能及時佩戴氧氣罩，有可能造成缺氧，甚至可能在短短三十秒內失去知覺。

報告更指，事故航機在○八年四月、五月及六月曾發生供氣系統故障，顯示該系統不穩定，對飛航安全有潛在危險，建議國泰重新評估航機最低裝備要求，加密檢查扇氣閥溫控器。

國泰證實機隊之中有三十一架與涉事飛機同款的A330-300空中巴士，發言人強調今次是個別事件，重申會與台灣當局合作。國泰已規定航機最多飛行三千一百航次就要更換溫控器，並已納入元件追蹤系統，另外已收緊A330-300客機的起飛最低裝備需求。

民航處表示會跟進國泰落實報告建議。前民航處長樂鞏南則認為，既然機組人員起飛前已知悉一號供氣閥失效，航機就應停飛，以策安全。

國泰在事故後的改善措施

‧收緊A330-300客機的起飛最低裝備需求。

‧規定航機最多飛行三千一百航次就要更換溫控器，並已納入元件追蹤系統。

‧加強機組人員對於機艙失壓的應變訓練。

‧供應商去年九月已公布，將溫控器之內部濾網改成一個保護蓋。