07/08/2010

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長洲醫院插錯喉害死老翁

【本報訊】公立醫院再發生嚴重醫療事故,一名七十五歲老翁上月下旬因肺炎及嚴重褥瘡進入長洲醫院,他吞嚥困難,須插胃喉餵食,惟喉管卻被插錯到支氣管而非胃部,本月三日晚,老翁終不治死亡。中文大學呼吸內科教授許樹昌表示,插錯喉可令營養液輸入病人肺部,導致病人肺炎加劇,甚至因呼吸衰竭死亡。關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌直稱,事件反映有醫護人員無按既定程序為病人覆核插喉位置,屬嚴重人為疏忽,如同「攞病人命」。

一日後始發現出錯

老翁上月二十三日入院,需長期臥床及有吞嚥困難,入院後三日開始使用鼻餵喉餵食,並需補充氧氣,維持血氧水平。至本周一,該院護士按常規為病人更換喉管及持續餵食。惟院方翌日為病人進行肺部X光檢查,始發現喉管置於病人支氣管,而並非胃部。當值醫生隨即拔喉,並為病人檢查身體。老翁當時主要維生指數維持不變,但情況持續惡化,至同日晚上十時不治。

該院透過「早期事故通報系統」向醫管局總部呈報事件,院方將成立調查委員會調查,預計報告於六至八周完成。若確定事件涉及人為因素,將按既定人事程序處理。長洲醫院發言人表示,插喉程序由護士負責。由於事件未確定是否人為錯誤,涉及護士維持原有職務,沒有停職。

有資深護理人員表示,用胃喉餵食,輸送營養液的喉管經由鼻插入,沿食道通往胃部。由於氣管及食道同樣通往鼻部,故必須確保喉管連接無誤,以往做法是插喉後,輸入少量氣體,用聽筒聽着病人胃部,聽到「噗」一聲來確定氣體輸入了胃部,但此方法容易出錯。發生多次意外後,公院放棄此做法,改為照X光,或插喉後沿喉管抽出少許液體,再以試紙測試是否酸性胃液。

應由兩名護士核對

根據程序,胃喉應每七日換一次。由於插喉後可能「走位」,因此每餐輸送營養液前,必須重新做一次上述的確認程序,由兩名護士互相核對。因此,若按照程序處理,應不會出錯。

許樹昌說,插錯位或喉管走位,可令營養液走入肺部,令病人肺炎加劇、發高燒、氣促,甚至呼吸衰竭。病人互助組織聯盟副主席張德喜稱,插喉乃護士基本工作,不應出錯,建議當局了解是否與培訓及人手不足有關,避免再累死病人。

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