27/03/2010

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忘開氧氣樽運送病人險窒息

【本報訊】公院發生的醫療事故層出不窮。《風險通報》又揭露,有支援員工運送一名有肺積水的嚴重病人,由門診轉往病房,原要為病人開啟氧氣樽,故員工先測試氧氣樽,確定其咪錶箭嘴指向綠色位置、即代表樽內有足夠氧氣,惟員工最後忘記按上開關按鈕,以開啟氧氣樽,直至將病人送到病房後,才發現無開啟氧氣樽,險令病人窒息。

睇錯鎮靜劑量 毫克變毫升

醫管局認為出錯員工無按照指示使用氧氣樽,加上氧氣樽開關掣不明顯,建議加強員工使用氧氣樽的訓練,並應經由護士進行雙重核對,確保運送病人前儀器的使用無誤,及要求氧氣樽供應商改善開關掣問題。

另外,有兩宗向接受電腦掃描病人落錯鎮靜劑「咪達唑侖」分量的個案,有醫護人員原要向病人使用兩毫克有關鎮靜劑,但將毫克睇錯為毫升,向病人落錯兩毫升藥量、即十毫克鎮靜劑,即高出原來劑量四倍。

另一名病人原本接受三毫克鎮靜劑,最後落錯了十五毫克,同樣接受了高出四倍的劑量。當局建議每個病房只儲存一種濃度的鎮靜劑,最好避免稀釋程序,以防員工搞錯。

醫院藥劑師學會副會長崔俊明稱,若注射了過多鎮靜劑,會令人血壓下降、心跳及呼吸減慢,若未能及時搶救,隨時會死亡,促請當局檢討使用鎮靜劑程序。