27/03/2010

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尿喉碎片遺病人膀胱半年

本文重點
公立醫院再發生連串遺留醫療儀器在病人體內事件,醫院管理局最新一期《風險通報》披露,一名病人手術後自行拉斷尿喉,醫護人員無察覺脫落的尿喉並不完整,導致病人手術後慘受血尿及膀胱炎之苦;直到半年後,小便時突排出一截尿喉碎片才揭發事件。另外,一名產後出血孕婦,會陰內遺留了一片止血紗布。

本身是外科醫生的立法會議員梁家騮指出,任何外物遺留體內,都易令細菌積聚,增感染風險,醫管局已三番四次提醒醫護人員治療病人後,要檢查醫療儀器的完整,手術後要數紗布,但事故仍不斷重演,故應加強由資深醫護監察初級人員的工作,以減出錯。

紗布遺產婦會陰

《風險通報》指一名在手術期間及手術後都要插尿喉的病人,疑在手術後情緒混亂,暴力地拉斷尿喉,令尿喉脫落。半年後,病人出現血尿及膀胱炎,且從小便排出一截膠喉,遂到另一間公院求診。豈料膀胱鏡檢查竟發現一塊尿喉的碎片遺留膀胱中,於檢查時一併取出。

關注病人權益的社區組織協會幹事彭鴻昌認為事件可避免,因該病人拉斷尿喉時仍留院,醫生護士無理由沒發現,他認為醫護人員有責任檢查喉管是否完整:「要提高警覺性,檢查有冇斷到或長度啱唔啱。」

另外,一孕婦順產誕下女嬰後陰道出血,醫生遂使用一包止血紗布為其止血,期間有兩名醫生同數紗布,但止血後卻沒醫護人員再數紗布。十日後,產婦曾投訴陰道不適,但醫生並未察覺有問題,直至一個月後覆診時病人再投訴不適,始發現一塊紗布被遺留會陰之內。

醫管局由○七年十月至○九年九月,共接獲八十四宗醫療事故呈報,第二高的呈報事故類別正是遺留手術或醫療儀器於病人體內,當中有六宗為醫護人員將中央靜脈導管的導引線遺留在病人體內的個案。最近發生的一宗個案是初級醫生為病人插入中央靜脈導管,在從血管輸送營養液予病人時,不慎將導引線遺留病人體內,事後照胸部X光才發現。醫管局指該初級醫生當時已有一名資深醫生相助,但仍發生事故,認為是醫護人員溝通不足所致,建議增加培訓及指導。