根據《通報》，公立醫院流動呼吸機曾於運送危殆病人從病房到手術室時意外關掉，流動呼吸機連接機身的喉管，以及連接病人呼吸罩的喉管亦曾分別有脫掉報告，各間公立醫院涉及流動呼吸機的不良事故發生比率介乎百分之五點九至六十六。

促貼圖解確保使用正確

分析事故後，估計起因與護送病人的醫院員工對使用流動呼吸機經驗不足有關，呼吸機在運送病人期間所在位置亦令醫護人員難以察覺機器有否不正常運作，而由於呼吸機喉管一般被覆蓋病人的毛氈遮蔽，因此即使喉管意外脫掉，醫護人員亦未能馬上發覺。

《通報》建議，加強新入職醫護人員操作流動呼吸機的訓練，並將呼吸機設於病床指定位置，以減低呼吸機不尋常關掉風險，另外亦有必要在呼吸機上張貼圖解，確保員工能正確裝置及使用呼吸機。

醫護被指兼顧太多程序

病人互助組織聯盟副主席張德喜表示，醫護人員運送危急病人時因兼顧太多程序，包括要運送相關文件，引致忙中有錯。但他強調，「呼吸機同病人的性命攸關，就算運送病人都應該要小心啲」，促請當局加強員工培訓，避免再發生事故。