青衣有個七歲小學生前日喺校內發生意外，傷咗眼角膜，送去瑪嘉烈醫院後即時轉介明愛醫院眼科。點知醫院職員一定要睇到身份證明文件至肯登記，連學生手冊都話唔得，唔係就要按非本地人計，收費七百蚊。陪小朋友去醫院嘅祖母身上帶唔夠錢，惟有急電喺元朗開緊工嘅小童爸爸揸車返青衣屋企攞證件送去醫院，咁先至睇到醫生，足足延誤咗四粒鐘。

細路仔眼睛受傷，着住校服送入急症室，點可能隨身帶齊證件o架，你估去名校排隊面試咩。淨係識得死跟指引，睇完症至補辦手續都唔得，仲叫乜鬼公立醫院吖？

唉，依家公立醫院乜騎呢古怪嘢都有。記唔記得上個月伊利沙伯醫院調錯嬰嘅醜聞吖？呢嗱，院方尋日公布事件調查報告，同公立醫院以往就N次醫療醜聞公布過N次報告一樣，今次嘅報告亦離唔開遺憾、道歉、建議三幅被，又係下不為例，冇人問責。

報告承認，調錯嬰係人為錯誤引起，醫院方面對事件表示遺憾，並向受影響嘅父母致歉。當局聲稱會就事件進行紀律研訊，調查委員會仲提出多項建議，希望盡快落實。

調查報告連「路線圖」都出埋，如果以為呢次實掂，以後唔會再出咁離譜嘅錯，咁就真係太天真太傻嘞。報告畀人嘅感覺只係針對犯錯嘅前線員工，管理不善嘅高層似乎一啲責任都冇。

叮！邊次醫院爆大鑊，當局唔係先成立調查委員會，然後整份報告，跟手提出一大堆指引吖？如果市民唔收貨，至多咪將涉事員工調職當「處分」。追究管理層責任？諗都唔使諗。

指引唔在多，如果跟足去做，好多事故都唔會發生。報告話，呢次伊院調錯嬰係因為護理人員冇核實手帶同嬰兒床資料係咪相符，結果放錯床；幫嬰兒戴腳帶嗰陣又冇核對手帶，連環出錯，釀成事故。

叮！「人為錯誤」即係有指引唔去跟啦，既然係咁，證明管理層對指引嘅執行冇盡到監管責任啦。正如華員會護士分會話齋，公院護士服務水平下降，係因為指引愈來愈多，文書工作壓力愈來愈大。聽吓喇，問題未解決，又去制訂新指引，咪盞亂上加亂，弄巧反拙，令前線員工更加無所適從。

醫療體系正常運作離唔開必要嘅指引，但指引係死嘅，如果員工冇責任感，有指引等於冇指引。更弊嘅係，如果僵化執行，就變咗靠害，甚至見死不救。指引發唔發揮到效果，關鍵要有明確嘅問責機制，高層監管失職，就要追究責任。

叮佢個鎯鎯！食衞局局長周一嶽等醫療高官唔係唔明呢個道理，而係詐傻扮懵，次次爆大鑊都搵前線員工孭飛，罰細唔罰大，佢哋樂得逍遙自在，庸官我自為之，唔怪得指引愈多，公立醫院愈亂啦！