伊利沙伯醫院調錯嬰事件發生一個半月後，該院公布調查報告，並揪出事故元兇為一名護士及一名病房助理。報告指出，一名護士將女嬰錯放病床並送予母親餵母乳，責任最大；另一病房助理則沒有核對女嬰手鈪資料便戴上腳鈪。兩人已被調離產後病房，並會由三名非伊院人士組成的紀律研訊委員會進行紀律研訊。衞生服務界立法會議員李國麟批評醫管局懲處機制欠清晰，「外人完全唔知」；有病人組織要求紀律研訊委員會加入病人代表，評估懲處是否合理及公平。
本身是屯門醫院婦產科部門主管的調查小組主席張啟斌昨日表示，已會見所有涉事的醫護人員，並視察產房及產後病房重組案情，發現第一步出錯為護士，原應將育嬰室內的嬰兒X由保溫箱放入廿五號嬰兒床，送往其母餵奶，卻錯抱嬰兒Y，導致一條龍出錯。該護士之後與病房助理編印二維條碼腳鈪，準備為兩名女嬰戴帶時，只核對腳鈪與床號資料正確，無覆核與手鈪資料不符，釀成事故，兩名母親錯哺母乳及照顧別人女兒多日。
調離產後病房未停職
調查又發現，上月七日凌晨事發時，育嬰室內共有五名嬰兒，但育嬰室面積狹小，只可放置四張嬰兒床，致嬰兒Y的床放於門外，可能令員工「順手」將嬰兒放錯床。張認為，伊院育嬰室比其他醫院擠迫，屯門醫院育嬰室可放置十張嬰兒床，建議伊院擴大育嬰室。張稱：「調錯BB成個醫管局有產科病房都會發生，依家最緊要唔好重蹈覆轍，所有醫院嘅產科專家都會傾改善措施。」
伊院行政總監熊志添指出，出錯護士在該院工作兩年，為一名資深及有助產士資格的員工，另一名病房助理在該病房工作一年。他強調，兩人僅一時疏忽或不小心犯錯，故無停止兩人職務，調離產後病房後仍在婦產科部門工作，將接受紀律研訊。研訊委員會由非院方人士組成，包括九龍醫院復康科部主管張光宇、佛教醫院行政總經理劉楚貞及屯門醫院婦產科部門運作經理葉秀蘭，預計四周後有結果。
倡研訊加入病人代表
伊院將按照調查小組建議，簡化核對病人資料程序，避免員工因工序繁複出錯，預計四至六周落實建議。熊志添下周一將再會見兩名嬰兒的父母，交代調查結果。
社區組織協會幹事彭鴻昌認為，由非伊院人士研判伊院犯錯員工，較過往醫管局視紀律處分為內部程序，拒披露詳情有進步，建議委員會加入病人代表，亦應公開研訊結果，「好似醫委會紀律聆訊，專業自主都要公開、透明，公眾先有信心。」