09/09/2009

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打錯治癌卡介苗將軍澳院「一條龍」出錯

【本報訊】將軍澳醫院為初生男嬰錯打治癌用的卡介苗免疫製劑,揭露醫護人員工作程序錯漏百出,醫管局高層昨親自到將軍澳醫院了解事件,並與該院行政總監譚錦添及負責風險評估的員工開會,了解出錯原因。該院已成立調查委員會徹查事件,稍後向醫管局總部及男嬰父親交代報告。據悉,事件涉及醫生、護士及藥房「一條龍」出錯,院方已提醒員工加強三核五對程序。受影響男嬰昨仍留醫伊利沙伯醫院,情況穩定。

藥房無嬰兒專用疫苗

將軍澳醫院承認,該院藥房並無儲放初生嬰專用的卡介苗疫苗,過去一年只曾向其他醫院借用疫苗為一名嬰兒接種。該院初步調查顯示,事故涉及配藥和派藥程序上的人為錯失。

該院藥房只有治療成年人膀胱癌的卡介苗免疫製劑,上周五事發當日,兒科醫生為未接種男嬰處方卡介苗疫苗,但藥房接到處方後,沒有察覺處方的疫苗劑量,與藥房僅有的免疫製劑劑量不同,亦無查問兒科病人用該藥原因。

藥物送往病房後,負責護士無做足三核五對程序覆核藥物名稱、劑量及使用方法,錯為男嬰打免疫製劑。藥房高級藥劑師本周一翻查紀錄,質疑為何有幼嬰用此製劑才揭發事故。