本文重點
公立醫院再發生打錯針事件,威爾斯親王醫院護士未有確認一名初生嬰兒身份,便替其注射盤尼西林和胺基糖甘類兩種抗生素,打錯針後一小時始發現出錯,幸好該嬰兒沒有大礙,並於前日出院。院方事發後向打錯針嬰兒的父母道歉及解釋事件,並訓示沒有跟足三核五對程序導致打錯針的護士。病人組織批評公立醫院發生連串醫療事故,反映前線忽略最基本的核對步驟。
事發於八月二十五日,威院初生嬰兒病房一名母親將懷疑受感染而留院治療的嬰兒甲抱起,護士勸她將嬰兒甲放回原育嬰床,但該名母親不慎將骨肉放錯在她面前屬於嬰兒乙的育嬰床位。
接着護士準備替同是懷疑受感染的嬰兒乙注射兩種包括盤尼西林和胺基糖甘類抗生素,但護士只核對床邊嬰兒乙的姓名,沒有核對其手鈪,便替「瞓錯床」的嬰兒甲注射一百零五克盤尼西林。一小時後護士發現出錯,立即替嬰兒乙補打兩種抗生素,並替嬰兒甲做詳細身體檢查,監察其心肺功能,幸嬰兒甲並無大礙。
劑量超標近三成
據了解,嬰兒甲其實亦要注射該兩種抗生素,但劑量與嬰兒乙略有不同,而嬰兒甲遭打錯針的劑量超標近三成。院方事發後已向嬰兒甲父母道歉及解釋事件,並訓示沒有跟足三核五對程序導致打錯針的護士。
兒科專科醫生謝鴻興指,如醫護人員懷疑留院嬰兒出現細菌感染,例如發現有氣促、敗血症徵狀或其他不尋常情況,通常會為嬰兒注射抗生素,療程一般為七日。盤尼西林及胺基糖甘類(aminoglycoside)均為嬰兒最常用的抗生素,前者有機會引起過敏反應,但與劑量多少無關,但後者劑量如出現巨大差異,有機會損害腎功能。他強調所有為嬰兒注射的藥物,均需按嬰兒體重計算劑量,不可出錯,「一個未足月同一個足月嘅嬰兒,劑量分分鐘可差一倍。」
病人互助組織聯盟主席張德喜稱,事件反映有些護士以為自己是熟手技工,就連最基本的覆核程序亦做漏,是不可接受,「尤其係牽涉到幫咁脆弱嘅嬰兒做治療,一定要好小心,否則可能誤咗BB一生。」


