26/08/2009

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5嬰錯打過期卡介苗

伊利沙伯醫院產後病房十七日內發生兩宗嚴重醫療事故,繼錯調兩名女嬰後,一名護士使用稀釋後只有四小時效用的卡介苗針劑時,沒有檢查有效期便替五名嬰孩注射,覆檢時始發現針劑已早在兩日前稀釋。院方正化驗剩餘的卡介苗有否受病菌污染,五名初生嬰更可能因過期疫苗喪失保護力而要捱多一針。

伊利沙伯醫院昨公布打錯過期針事故,一名產後病房護士本周日上午在病房雪櫃內,取出一樽已稀釋的卡介苗針劑時,沒有留意日期便替四男一女初生嬰注射,及後才發現針劑早在上周五下午稀釋,而針劑效用只有四小時,即已過期達兩日。院方為五名嬰兒檢查身體及作風險評估,初步健康無受影響,用剩的疫苗正作微生物學化驗,料數日內有結果。

嬰兒恐要捱多針

伊院已經與五名嬰兒家人兩度會面解釋及致歉,除一人因黃疸病仍留院外,其逾四名嬰兒已於前日出院,並且已安排專科覆診跟進。院方會視乎嬰兒對疫苗的反應,以確定是否需要補打卡介苗。

香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明認為,護士打針前會做無菌程序,針劑受病菌污染機會較微,但萬一受金黃葡萄球菌等細菌污染,皮下注射的針劑亦有細菌入血風險,打錯針嬰兒的家長應留意子女有否發燒不適。本身是兒科醫生的醫學會會長謝鴻興擔心過期疫苗失去抵抗肺結核的效力,亦難以檢查嬰兒體內的抗體數目,受影響嬰兒可能要補打一針。

據了解,連串事件驚動醫管局總部,已要求伊院檢討為何連續兩次出現違反指引的事故。總部認為雖然今次事故明顯是該名護士警覺性不足,但由於已稀釋的卡介苗過期兩日仍無人發現和丟棄,伊院亦需檢討藥物機制,如負責稀釋藥物的員工是否同時有責任丟棄過期藥物。

伊院發言人強調十分關注事件,調查結果顯示該名護士沒有依循藥物核對指引,準備注射前未有詳細檢視藥樽上的稀釋日期,事件純屬人為因素引致。院方已訓示該名護士,並監督其日後工作,及會根據人力資源守則適當處分。

「睇錯日期」荒唐

據了解,該名護士知道卡介苗稀釋後只有四小時有效期,事發後亦無法解釋當時為何「睇錯日期」,管理層將向其發警告信。

病人互助組織聯盟副主席張德喜批評,連串事故令產婦對伊院信心盡失,「去超級市場買嘢都要睇吓件貨有冇過期啦,何況係打入BB身體嘅藥物?」他促請伊院管理層檢討產科部門的工作量和工作程序,以避免事故重演。