事件涉及兩名八月七日凌晨出生的女嬰，她們出生時間相距約三十五分鐘。翌日下午，其中一名女嬰的母親在婦產科產後病房發現其初生女嬰手上的識別標籤掉落，但嬰兒床內有屬於另一名女嬰的識別標籤，其後透過基因測試證實兩女嬰被調亂。

此事實在匪夷所思，醫院對初生嬰兒的身份確認本來就有非常嚴格的程序。嬰兒出生後，助產士和護士要向產婦核對嬰兒資料，然後把載有相關資料的手鈪戴在嬰兒手上；隨後再戴上一條載有相同資料的腳鈪，並為嬰兒打腳印。經過雙重核實後，院方會在嬰兒床上貼上嬰兒和母親的資料。正如有護理界人士指出，如果依足程序做，沒有理由出錯。

在輿論窮追猛打下，伊院管理層昨日終於承認，事件涉及三名產科護理人員連環四重出錯，包括懷疑貪方便一次編印兩名嬰兒腳鈪條碼、放錯嬰兒床及戴腳鈪時無核對手鈪等。事實證明，這是一宗嚴重的人為事故。相關人員玩忽職守，令人難以接受，但院方和醫管局管理不善，有法不依，亦難辭其咎。

事件曝光後，食物及衞生局局長周一嶽表示，醫管局成立的調查小組，如發現有任何疏忽或錯誤之處，會盡快向公眾交代，作出改善，以免同類事件再次發生。如此惺惺作態，似要展示一查到底的決心。

然而，眾所周知，本港公共醫療系統一向醫醫相護，當局對犯錯誤人員一向高高舉起輕輕放下，群情洶湧時誓言追究到底，但風波淡下來後就不了了之。最明顯的例子莫過於對明愛醫院見死不救事件的處理，兩名醫院高層最終獲得的處分竟是一年內不得加薪。在目前的裁員減薪潮下，不加薪算甚麼處分！

當然，查清事件真相，對相關人員問責是必要的，但更重要的是從制度上查找根源，首先要對醫管局架構從上而下整頓，杜絕人浮於事、職責不清的弊端。

事實上，近年本港公立醫院「掉包」事故層出不窮。聯合醫院曾將一名老漢和一名貧血婦人的血液樣本對調，令沒貧血的老漢無端輸了大量血，患貧血婦人反而未能及時獲輸血。東華醫院則把兩名病人的前列腺組織化驗樣本調亂，令沒患前列腺癌的病人無辜接受電療，最終導致陽痿。甚至連死者也難逃被調亂的厄運，多間公立醫院殮房都發生過錯領遺體事件。由此可見，此次調錯嬰兒雖屬偶然，但也是長期疏忽的結果，是公立醫院管理亂象的又一次大暴露。

其實，公立醫院調錯嬰兒已非首次，逾三十歲的阿賢早前發現自己出世時被調亂，至今仍找不到親生父母，其父母也找不到親生兒子，大家都陷於痛苦與遺憾之中。而兩名在伊利沙伯醫院出生的嬰兒險些遭遇同一厄運。

調錯嬰兒並非兒戲，而是影響別人一生的事情。此事件已令香港醫療系統的公信力嚴重受損。可笑的是，港府把醫療產業作為挽救香港經濟的六大產業之一，而其中一項措施，就是吸引更多外地孕婦來港產子。可惜醫院連初生嬰兒也掉包，誰還敢拿自己的親生骨肉開玩笑？