九龍中聯網及伊利沙伯醫院行政總監熊志添昨指事件極罕見，在正常程序下發生的機會「好低、好低、好低、好低」，又強調雙方父母不願公布及不想傳媒知道，基於保障私隱及尊重家人意願，在本報前日查問下始迫不得已公布事件。他又表示，即使沒有傳媒查詢，日後亦會在官方刊物《風險通報》中公布事件，故無隱瞞之意。

貪方便無獨立印條碼

伊院婦產科部門主管黃漢光表示，初步調查顯示兩女嬰被送到產後病房後出事，懷疑兩名註冊護士及一名健康服務助理一條龍犯錯。兩女嬰分別在八月七日凌晨一時多及二時多出生，被送到產後病房的時間相差一小時。護理人員將女嬰放錯嬰兒床；又疑貪方便，沒有逐一為嬰兒編印條碼腳鈪，一次過編印兩張條碼；佩戴腳鈪時又沒有核對手鈪；而每更護理人員亦無按指引核對嬰兒手鈪及腳鈪。

黃漢光透露，其中兩名護理人員已承認沒有跟足各項檢對程序，另一人剛放完假未提供詳細資料。他指肇事當晚共三名嬰兒出生，第三名嬰兒約在清晨六時出世，事件不涉及病房過於忙碌，人手不足的問題。黃漢光說無其他嬰兒父母擔心被調錯而要求驗DNA，他有信心沒有其他出錯，因嬰兒出院時必須經嬰兒手鈪、腳鈪及母親手鈪三重核對。

調錯嬰事件疑出錯程序

伊院7項改善措施

熊志添表示，八月八日，十號床的產婦發現女嬰手鈪非其所有，而屬二十五號床的女嬰。護士隨即發現二十五號床女嬰手上正戴着十號床女嬰的手鈪。院方管理層當晚討論事件，翌日向兩對父母透露可能出錯，並通報醫管局。兩名產婦先出院，但同意在有化驗結果前繼續返院照顧及用母乳哺育「自己的女兒」。至十二日DNA結果證實調亂嬰，雙方父母已「湊錯」別人之女達六日，翌日始接親生女出院。熊志添昨多番向女嬰家長致歉，指他們深感困擾和「唔開心」，需心理輔導，暫未提索償。

王太（產後出院）「醫院今次調亂BB幾離譜，媽媽咁辛苦生個BB出嚟，如果掉轉咗或者唔見咗，打擊真係好大，如果一直察覺唔到，可能以後都搵唔番自己個BB。」

梁太（孕婦）「聽到今次醫院調亂BB，或多或少都會擔心，病房員工應該好小心核對資料，呢啲事理應唔會錯，惟有自己小心啲，睇清楚手鈪。」

三涉事員工未被停職

院方已成立五人調查委員會，四周內向醫管局總部和食物及衞生局呈交報告。院方已即時採取多項新措施防範同類事件，包括將原本戴於嬰兒左手的手鈪，改為佩戴在左腳，以防嬰兒「收水」後手鈪鬆脫遺失。三名涉嫌犯錯員工沒有被停職，待調查委員會完成調查後才決定責任及懲處問題。醫管局○八至○九年度因犯錯被紀律處分的員工有三百零一人。

食物及衞生局局長周一嶽稱非常關注今次事故，並認為此類事件為絕不應該發生的事，已要求醫管局立即徹查，並提交報告，避免同類事件再次發生。