01/08/2009

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8吋長手術器具遺病人體內

醫療事故威脅病人安危。醫院管理局最新一期《風險通報》揭露多間公立醫院疏忽,遺留病人體內的物件千奇百怪,包括洗腎用的血管內擴張器、手術牽引器、導管嘴、餵食胃喉等。另有兩宗涉及注射鹽水或藥物過程中,不慎將空氣打入病人血管的意外,幸無造成嚴重影響。有外科醫生認為醫管局人手流失快,缺乏資深醫護人員,增加手術出錯風險。關注病人權益的組織認為事故涉及員工工作態度。

醫護人員遺留物件的情節匪夷所思,包括為病人切除盆骨腫塊手術時,竟誤將用以撐大傷口、可長達八吋的軟金屬牽引器遺留病人腹部,術後點數儀器始發現,急為病人照X光,病人要再捱刀取出。

33厘米胃喉遺胃部

另一宗涉及將止血棉花的X光線遺留在一名裝置人工髖關節的病人股骨內;另一名腎衰竭病人洗腎時,醫護人員原在其右頸靜脈插喉,但因無法運作,需再在左頸靜脈插喉,惟忘記將整條右頸靜脈的血管內擴張器取走,導致遺留部分經血管走入右心房靜脈,三名受影響病人要做手術取出。當局承認洗腎程序缺乏監察機制,建議醫護人員每次為病人洗腎後要覆核醫療物件,避免再出錯。

此外,一名曾接受靜脈注射的病人,數月後感傷口不適及有外物,發現傷口留有接駁注射喉管、俗稱「釘喉套」的導管嘴;另一名中風病人需從鼻腔插入胃喉進食,醫護人員為病人換新喉時,在其胃部發現長達三十三厘米的舊喉,懷疑數月前被病人咬斷吞下。

誤幫嬰兒「打空針」

另兩宗事故涉及成年人和嬰兒,分別經氣壓袋及喉管注射藥物及鹽水,但醫護人員不慎將少量空氣注入病人血管,如「打空針」,幸無造成嚴重影響。當局建議醫護人員避免用氣壓袋注射藥物及加強覆核程序。

過去半年亦有六名病人抽血後,醫護人員忘記除去縛在病人手臂上的止血帶,造成病人手部腫脹。

私人執業外科醫生朱建華說:「醫管局近年流失太多資深及有經驗的醫護人員,令手術室人手經常轉變,增加人為出錯風險!」腎科專科醫生蔡堅指,血管內擴張器走入右心房靜脈,對腎衰竭病人十分危險,輕則傷口感染,重可堵塞血管及形成血塊,增加中風及死亡機會。社區組織協會幹事彭鴻昌認為,同類醫療事故經常發生,反映員工工作態度有問題,「有指引都無用」,促請當局加強醫護對病人的安全意識。

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