14/07/2009

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「三核五對」仍生事故

【本報訊】為減少藥物事故,公立醫院醫護人員為病人注射或在病房派藥給病人時,都有一套簡稱「三核五對」的程序,以確認病人身份和所派的藥物無誤,該套程序沿用了多年,然而公立醫院依然不時發生藥物事故。廣華醫院兩名涉事護士均承認,在今次事件中沒有嚴格執行此程序,才又搞出打錯針醜聞。

「三核五對」中的「三核」,就是從藥櫃取藥時、在藥袋取出藥物時和將藥物放回藥櫃時這三個步驟中進行「五對」,即每個步驟都要核實五項資料,分別是核對病人姓名、藥物名稱及劑型、藥物劑量、藥物使用時間和藥物使用的途徑,整個過程除確保不會令病人食錯藥或打錯針外,亦可防止藥物不會在使用後遭人胡亂擺放,其他醫護人員不會因先前有某個步驟出錯而一錯再錯。

威院打錯針累死血癌少女

不過,即使此套程序能防止藥物事故發生,但醫護人員若不按本子辦事,事故仍會不斷出現。醫院管理局新界東聯網曾發現,醫護人員對「三核五對」有不同理解,於是在○六年四月簡化核對程序,改為先核對病人藥物紀錄表服藥時間;再核對藥物容器上病人姓名、藥名和劑量等五項資料;以及藥物送到病人前再三核對病人身份,使該程序變得簡單易記,令藥物事故減少,但威爾斯親王醫院在○七年六月仍發生打錯針事件,患血癌的少女小琳因被打錯化療針死亡。

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