14/07/2009

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廣華失誤「生蛇」婆婆打錯針

【本報訊】公立醫院涉嫌隱瞞打錯針事故!廣華醫院急症室兩名護士無做足三核五對處理藥物程序,將鎮靜劑誤當嗎啡藥止痛針,替八十四歲飽受「生蛇」折磨的黃婆婆注射,導致她住院時陷昏睡狀態,但院方至今仍無向病人及其家屬詳細交代打錯針原因。

家屬不滿院方涉瞞

黃婆婆今年四月三日因生蛇致全身劇痛,在孫兒陪同下往廣華醫院急症室求診,其後轉往病房留醫。黃婆婆的兒子羅先生指,母親住院初期神志不清,家人遂向院方追問母親病情,該院才承認曾誤打鎮靜劑,令黃婆婆陷入迷糊狀態,「如果我哋無問起阿媽點解瞓咁耐,醫院都唔會認打錯針!」幸好隨後數日,病情有改善及康復出院。羅先生希望該院能交代事件原因及經過,包括母親錯誤注射的藥量,及會否致長遠影響。

廣華醫院指出,病人因發燒、咳嗽、氣促及腳腫入院求醫,醫生為她作心電圖等檢查,並處方利尿藥、嗎啡作靜脈注射,其後送病人往內科病房治理。惟護士拿取嗎啡過程中,誤取鎮靜劑咪達唑侖「Dormicum」(藥名:Midazolam)替病人注射,護士長在翌日凌晨十二時檢查危險藥物櫃時發現事件。該院強調,事發後即替病人檢查,病人情況穩定,並指醫護人員在同月九日有向病人家屬解釋事件及道歉,婆婆同日出院。

據悉,涉事兩名護士向院方承認無做足三核五對的處理藥物程序,原要為病人打三毫克嗎啡藥,卻錯誤注射一毫克鎮靜劑。該院稱已成立小組調查事件及採取改善措施,包括拿取危險藥物及注射的程序,部門主管亦接見了涉事護士,並發口頭警告通知書。

香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明稱,替婆婆錯誤注射的鎮靜劑分量屬可接受水平,即介乎二點五至五毫克。若誤作嚴重止痛藥而過量注射,如一日注射數次即可抑制呼吸系統,出現呼吸停頓及昏迷,甚至死亡。他估計出錯或與急症室常用口頭指示用藥有關,加上工作量繁多令前線人員出錯。

病人互助組織聯盟主席張德喜稱:「醫管局有三核五對嘅指引,點解都有咁多藥物事故發生?點解前線人員唔跟足指引,係咪覺得太多餘呢?」他認為醫護人員出錯後應即時向病人及家屬交代事件,不能隱瞞。

「生蛇」醫學名稱為帶狀疱疹,由水痘病毒引致,患者發病時,身體會長出一條長形的帶狀水泡,因而得名。帶狀疱疹是水痘的後遺症,病發時會極度痛楚,有醫生指出,曾有患者因劇痛難忍而自殺,若發病情況嚴重,顯示病人免疫系統差或患嚴重疾病。

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