港大牙科事故涉員工雙重疏忽

【本報訊】香港大學醫療保健處牙科診所醫療器具未消毒事件，調查發現員工雙重疏忽所致。專家小組昨公布調查報告指出，肇事者既無按程序啟動高溫消毒爐，之後又無核對手術包上化學標籤，導致二百五十名病人可能使用了帶病毒的牙科儀器。

報告更揭示診所管理混亂，包括無診所負責人、無記錄消毒程序、無妥善分隔污染區及清潔區等，但報告未能找出犯錯員工。港大表示，會詳細研究報告及跟進建議。

港大微生物學系講座教授袁國勇昨交代調查結果，出問題的手術儀器應在十月三十日下午進行消毒，但有員工無按程序啟動高溫消毒爐，之後無核對消毒爐的打印標籤，及手術包上化學標籤有否變色，以確定消毒程序，就直接放回儲物架上使用。報告指出，約一、兩成牙科儀器如杜牙齦器具，不適宜以攝氏九十三度高溫消毒，但又無進行最後消毒程序，受污染風險較高。不過，報告未能找出肇事者。袁解釋︰「事發時有七、八名員工當值，無人清楚記得誰做過，消毒後又無記錄；加上由放儀器入消毒爐到取出，可能幾個人處理，好難追究責任誰屬，亦非調查重點。」

專家調查期間發現牙科診所管理混亂，並無妥善分隔污染區及清潔區，診所並無總負責人，只由三名牙醫輪流監督運作，又沒有規定員工妥善記錄消毒結果。