醫護求其注藥量超出九倍

【本報訊】醫護人員錯手兼睇漏眼，「超額」配錯藥物分量予病人！醫院管理局最新一期《風險通報》指出，一名心跳過快病人每小時內獲處方超出九倍的抗心律不齊藥，藥劑師指過量配該藥嚴重可致心衰竭。另亦有六宗涉及處方過敏藥物的個案，當中兩宗都屬醫護人員「睇漏眼」所致，藥劑師要求醫院在高風險病房增臨床藥劑師協助核對藥物。

今期《風險通報》共錄得二十一宗藥物事故。一名病人受刺激心跳過速，先要注射一百五十毫克胺碘酮，再獲處方六百毫克胺碘酮供二十四小時注入體內，即每小時平均注入二十一毫升，但醫護卻將六百毫克的胺碘酮於三小時內注完，追查後發現醫護錯誤調校注入儀器，致每小時平均注入二百一十毫升，較原藥量超出九倍，亦較正常分量高三倍。香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明表示，短時間內注入高劑量藥物，有機會令病人心跳減慢，血壓下降，或回復心律不齊，估計有醫護人員不熟習使用注入儀器。

至於六宗處方過敏藥物個案，一宗涉及護士沒看清病人藥物過敏記錄，處方盤尼西林類抗生素，另一宗涉及外科醫生及麻醉師沒覆核病人藥物記錄。崔俊明認為事件反映醫院應加強病房或臨床藥劑核實制度，公立醫院應在高風險病房如癌症、深切治療部病房，每三十張病床添一名藥劑師，協助核實病人的藥物記錄，手術室亦應有藥劑師把關。目前瑪麗醫院等大院的部分病房有藥劑師覆檢藥物記錄，但仍有改善空間。