細小誤差致漏診肝病或惡化
【本報訊】屯門醫院的分析儀器入錯鹼性磷酸酵素（ALP）的參考數值，肝癌權威醫生潘冬平指出，肝炎、膽管閉塞，甚至肝臟有細小腫瘤，都可令ALP上升。若病人有較早期肝病，「例如個肝生咗好細嘅腫瘤」，有可能令ALP輕微上升，因此參考值細小誤差亦可引致漏診，或令病情惡化。有病理科醫生表示，向儀器輸入參考數值的工作主要由化驗師負責，建議加入有系統的覆檢制度，避免再發生同類錯誤。
潘冬平說，差不多所有內科、外科病人，入院時都會檢查肝酵素，肝酵素反映肝功能，是決定用藥、治療的其中一個重要參考。肝功能酵素檢測儀可憑血液測出幾種肝酵素水平，包括谷丙轉氨酶酵素（ALT）、谷草轉氨酶酵素（AST）及今次出問題的鹼性磷酸酵素（ALP）等。AST及ALT主要用於檢驗肝炎，而ALP的功能相對廣泛，除肝炎以外，膽管閉塞或肝臟有細小腫瘤，都可能令ALP值上升。
女病人接受不必要檢查
他指出，若是急性病人，其ALP數值理論上會大幅上升，即使男女的正常值被掉轉，亦可發現病情。反而是早期或慢性肝病人士，ALP正常值稍有偏差都可致漏診，「本來要用藥但冇用到」，不排除令病人病情惡化。血液學專科醫生馬紹鈞亦表示，在今次屯門醫院的烏龍中，部分女病人被誤當ALP不正常，令她們接受了不需要的檢查，或攝入不必要的輻射。
香港病理學院化學病理主考官石志忠說，當化驗室添置新儀器，一般由化驗師輸入參考值。參考值可以很繁複，男、女、年紀、懷孕等都有不同的數值。不同廠商出產的同一類儀器，亦各自有不同的參考值。電腦系統完成報告後，只按已輸入的資料列出參考值，「例如病人係男人，就只出男性參考值」，令病理科醫生難以察覺參考值有誤。他認為，必須要加入有效的覆檢制度，防止再發生類似事件。
