公立醫院屢爆嚴重醫療事故,數目「創新高」。醫院管理局昨公布最新嚴重醫療事件周年報告,一三/一四年度錄得四十九宗事故,較對上一年度的二十六宗激增,為七年以來最高。佔最多是醫療物料遺留病人體內,佔二十宗。有病人做切肝手術後,約三厘米長膠針嘴遺留腹腔無人知,病人約兩周後接受另一預約手術才發現及取出斷針嘴;另有病人開腦「附送」引流管,要多捱一刀取出。有立法會議員批評,公院長期人手不足、風險管理欠佳致出事機會增加,待發生醫療事故始補救,後知後覺。

醫療儀器日新月異,醫護人員有必要熟習操作,以減低風險。(資料圖片)

有病人接受開腦手術後,十二厘米長引流管遺留於腦內。

曾有膠針嘴遺留在切肝病人體內(紅圈示)。

林潔宜指出,引流管款式很多,或需設立資料庫,加強風險管理。

公立醫院嚴重醫療事故

醫管局最新一期《風險通報》披露,去年第三季有十一宗嚴重醫療事故,三宗涉及醫療物料遺留病人體內。其中一宗是病人做肝切除手術,醫生使用一款膠針筒,約三厘米長的膠針嘴與針筒「分離」,無人發現針嘴遺留病人腹腔。病人之後做腹腔鏡直腸切除手術時,醫生才發現斷針嘴。據悉兩項手術相隔約兩周,針嘴始被取走。

累病人捱多刀取出

另外,有病人做開腦手術,醫生以引流管引流腦血腫,手術後三日拔出引流管但意外拔斷,十二厘米長的幼管遺留腦內。四日後病人做電腦掃描揭發,須再做手術取出。

第三宗是女病人做盆腔電腦掃描,先把衞生棉條放進陰道以鎖定位置,但醫護人員之後並無取出。三日後,女病人發現棉繩露出陰道外而揭發事件。

醫管局總行政經理(病人安全及風險管理)林潔宜醫生昨總結說,連同上述事故,一三年十月至一四年九月的年度有四十九宗嚴重事故,二十宗是做外科手術或介入手術程序後把物料遺留病人體內。兩宗涉手術室內物料點算出錯,但有十二宗是因物料破損而殘留病人體內,她形容是「沉痛教訓」。

她解釋,以往着重事前記錄放置甚麼工具於病人體內,忽略了術後拆除工具的程序,須重點研究改善。她又歸咎醫療儀器款式日新月異,風險管理策略要改變。以引流管為例,款式五花八門,用法不一,需以新方法減低事故風險。當局將研究設立引流管資料庫,改善檢查點算程序。針對膠針嘴遺留病人體內事件,她指原有設計的針嘴較易鬆脫,現已改用新款較穩固的針筒。

制度差缺人手惹禍

本身是醫生亦是立法會議員的郭家麒批評,醫療事故屢見不鮮,早已敲響警號,反映「舊有監察制度唔得」,事故增多與人手不足、風險管理制度不善有關,當局應正視。他斥當局不應以醫療儀器種類多作藉口,「用每種儀器都應培訓過,有指引,揸新車都要熟習咗性能先揸」。

另外,一三/一四年度重大風險事件共九十四宗,八十五宗屬藥物事故及九宗錯誤識別病人身份。當中,去年第三季有二十一宗藥物事故,其中八宗涉藥物過敏及一宗錯誤識別病人身份。

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