將院兩醫生睇錯X光片
【本報訊】將軍澳醫院九十二歲老婦被插錯胃喉入肺，餵食後死亡事故的調查報告完成，揭發負責看X光片確定喉管是否正確的兩名醫生，竟同時無發現錯誤。據了解，當日由一名醫生與一名實習醫生一同從X光片確認喉管位置。負責調查的專家小組認為，利用放射診斷確認餵食喉管位置是重要程序，但醫科課程內的訓練未必足夠，建議加入醫生入職培訓。
將軍澳醫院的調查報告指出，護士於今年九月二日為患腦中風和認知障礙症的女病人插入餵食喉管後，按既定程序抽取病人胃液進行酸鹼度測試及進行聽診，以確定喉管位置是否正確。由於測試結果未能確認喉管位置，於是安排女病人照X光，再由兩名當值醫生檢視X光片後確認位置正確。
翌日，在女病人進食前，護士再按程序，為她抽胃液測試及進行聽診。但無法從測試確認胃喉位置，惟有根據聽診和醫生記錄的X光片結果，決定為病人餵食。病人一小時後出現呼吸困難，轉送深切治療部，留醫一日死亡。主診醫生翻閱病人九月二日的X光片，赫然發現餵食喉管根本不是插在胃部，而是插至肺部。調查報告指，由於病人身體虛弱，當護士插錯喉入呼吸道時，病人未能作出咳嗽或作嘔等自然反應。兩名醫生誤判胃喉正確位置，成為肇禍主因。
議員建議增入職培訓
專家建議，將長期用喉管餵食病人轉介至專科醫護人員作評估；考慮是否需以內窺鏡為插胃喉有困難病人插喉和加強醫護人員辨認喉管正確位置的培訓。
立法會議員麥美娟形容兩名醫生睇錯X光片是「匪夷所思」，認為看X光片診斷是醫生很基本的技術，懷疑醫生根本沒認真看清楚，有疏忽之嫌。她認為，醫生犯上基本錯誤，對病人毫無保障，建議加強醫生的專業培訓外，應將犯錯醫生交由醫務委員會聆訊，確定有否專業失當及是否需要再培訓，保障病人安全，不應由醫院內部處分了事。
