瑪嘉烈護士低估風險釀不治
【本報訊】醫院管理局昨公布瑪嘉烈醫院護士拔喉後病人死亡調查結果，揭露事故與兩名資深護士使用無創傷性呼吸輔助器（BiPAP）面罩經驗不足，二人事發當日曾為女病人洗面及用藥而短暫停機，因而高估病人拔喉轉床可承受時間，在低估風險加判斷落差下，終致病人死亡。專家建議，院方要加強護士培訓及修訂BiPAP使用指引。兩名護士休假後已返回工作崗位，將接受內部調查。
瑪嘉烈醫院行政總監董秀英當日就錯誤停用病人呼吸機道歉。（資料圖片）
患有肌肉萎縮症等運動神經元疾病的患者，須長期借助儀器呼吸。
患運動神經元疾病（肌肉萎縮症）的五十七歲女病人，無力自行呼吸，需用BiPAP接受氧氣治療，去年轉到瑪嘉烈醫院荔景康復大樓療養。今年五月二十六日，兩名護士為她轉床時竟拔除呼吸機達一、兩分鐘，結果女病人病情轉壞，搶救兩小時後不治。院方事後成立獨立委員會調查。
休假培訓後返回崗位
調查報告顯示，兩名護士年資達九年以上，曾接受使用BiPAP培訓及照顧同類病人。涉事護士事發當日早上，為病人洗面和進行吸入藥物治療，曾停用呼吸機，加上女病人病情穩定及血含氧量正常，兩名護士高估病人轉床時可停用呼吸機的時間。除人為的錯誤判斷外，專家指出，在荔景康復大樓工作的護士，接觸BiPAP的機會相對較少，令判斷有落差。
專家認為，接受BiPAP治療的病人病情參差，大部分病人在進食、沐浴時可短暫停機。但運動神經元疾病的病人體質虛弱，即使轉床時間短暫，專家認為醫護人員仍應繼續提供氧氣治療，並監察其血液氧氣含量。
專家建議院方為在荔景康復大樓工作、要照顧使用BiPAP病人的護士，加強培訓及提高警覺性；並修訂BiPAP使用指引，涵蓋更多臨床情況，及列明短暫停用BiPAP時所需要的措施。
瑪嘉烈醫院行政總監董秀英醫生表示，院方已向病人家屬詳細交代報告，並再次向他們致歉及致深切慰問，事件已轉交死因裁判官跟進，院方將啟動既定的人事程序跟進事件。事後兩名護士休假再接受培訓，並已返回工作崗位。醫管局表示，責成瑪嘉烈醫院盡快落實各項建議。
