明愛輸錯血揭騎呢覆核制

明愛醫院今年八月發生輸錯血事故,醫管局調查報告揭發該院兩名化驗人員連環出錯,一人調亂老婦與另一病人的驗血結果,另一人覆核時再調亂血液樣本,導致原屬B型血的老婦被輸錯A型血,因腦出血留醫至今近三個月,情況仍嚴重。事件中最「騎呢」是該院竟由較低級員工負責覆核上級的化驗結果,覆核制度形同虛設。其中犯錯的高級員工經再培訓後已重返配血部門,較低級一名暫調離崗位,兩人稍後將按人事程序研究處分。

遭輸錯血的六十四歲女病人目前仍在廣華醫院加護病房留醫,情況嚴重。她因患腰椎管道狹窄及脊柱側彎,八月九日入住明愛醫院,十五日接受手術後嚴重失血需輸血,惟其後電腦掃描發現老婦腦出血,需轉送廣華醫院。廣華再為女病人配血時,發現其血型為B型,與明愛驗出的A型不符。

低級員工覆核上司

調查報告指出,事件涉及明愛化驗室連環出錯,負責第一次檢驗的女化驗師,同一時間為兩名病人配血,結果調亂老婦與病人X的血型檢測結果,於老婦的化驗結果表格上錯誤填寫A型血。一名男助理化驗師覆核時,又調亂兩人的血液樣本,將病人X的血液倒入屬老婦的試劑,結果得出與女化驗師相符的結果,終致老婦輸錯血。病人X因最終毋須輸血避過一劫。

調查委員會認為,化驗室員工沒遵守配血程序,包括核對病人及化驗室標籤時,以及處理其後工序時,每次只處理一個樣本。部門對員工的監察及培訓亦不足,以致血庫工作流程不統一。報告建議指派具經驗員工訓練血庫職員,並向員工重申雙重覆檢及正確記錄的重要性,長遠應引入自動配血分析儀,減少人手出錯機會。

再培訓後重返崗位

明愛醫院昨與病人家屬會面,交代報告及再度致歉,會按既定人事程序跟進兩名肇事員工。事發後兩人調離血庫,其中女化驗師經評估及再培訓後,已重返工作崗位,男助理化驗師暫未可重返血庫。

病人互助組織聯盟副主席張德喜認為,涉及化驗室的出錯,絕少連錯兩次,今次事件不可接受,反映該院化驗員「基本功」有問題,也可能貪方便,同時為多名病人配血,「同一時間做咁多個樣本,一定會亂」,認為院方必須檢討化驗工序,防止同類事件再發生。

醫管局表示,已要求明愛醫院全力跟進並協助病人需要,以及盡快落實調查報告內各項建議。該局正在聯合醫院及威爾斯親王醫院試行自動配血分析系統,稍後會檢討效用,以供其他醫院聯網參考。

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明愛醫院輸錯血事故,揭發兩名化驗員連環出錯。(資料圖片)

8月9日
老婦因腰椎管道狹窄及脊柱側彎,入住明愛醫院準備接受手術。

8月12日
明愛女化驗師將本屬B型血的老婦及另一名病人X的血型檢測結果調亂,誤寫為A型血。

8月12日
負責覆核的男助理化驗師又犯錯,將老婦與病人X的血液樣本調亂,再誤認老婦為A型血。

8月15日
老婦接受手術後嚴重出血,根據錯誤的化驗結果輸錯A型血,因腦出血轉送廣華醫院後才揭發。