公院醫生三開錯藥病人險死

【本報訊】藥物事故浪接浪。醫院管理局昨公布六宗藥物事故，其中有公立醫院醫生竟錯完再錯，連續三次向年老病人錯誤處方利尿血壓藥，令病人因心跳減慢及高血鉀症需深切治療，險些送命。另有護士誤將強效安眠藥當止痛藥使用，病人錯服四粒安眠藥後神志不清。

最新一期《藥物安全》期刊揭露，一名七十六歲病人因敗血症及尿道感染入院，每日需服用七點五毫克、具擴張血管作用的降血壓藥「氨氯地平」，但主診醫生甲在病人出院時，錯誤處方另一種名稱相似、有利尿作用、七點五毫克的降血壓藥「阿米洛利」。

病人之後因血壓高第二度入院，醫生甲發現處方出錯後轉藥及加劑量，但其後亦繼續開錯藥，將阿米洛利十毫克開給病人。病人出院一周後因食道檢查入院，住院期間繼續食錯藥，醫生甲見病人高血壓無改善，將開錯的阿米洛利劑量加重至二十毫克，病人其後出院。五日後，病人因心跳減慢及高血鉀症需入深切治療部，治療後情況穩定。當局建議醫護人員在病人出院前，須核對清楚藥方。

護士止痛藥誤派安眠藥

另有一名七十五歲病人被處方二十毫克止痛藥，護士甲向護士乙口述處方，但護士乙聽錯，誤以為另一種五毫克的強效安眠藥，在病房的危險藥櫃內取出四粒安眠藥，護士甲接收藥物後無核對藥物標籤，病人服藥後神志不清，藥物失誤另外還有四宗個案。

公院去年上半年發生了六百七十七宗藥物事故，住院病人個案中，最常見原因為無跟指引工作，其餘為溝通出錯、做事分心，藥名相似等。

香港醫院藥劑師學會副會長崔俊明稱，事故反映有醫護工作馬虎，建議當局以藥劑師作第二把關，核對住院病人藥物資料，另可靠電腦作監察。瑪麗醫院將實行新措施，要求護士用二維條碼核對病人用藥資料，以防出錯。