浸院錯打擴氣管藥害死老婦

【本報訊】浸會醫院發生致命藥物事故，該院上周四為一名有長期病患的婆婆急救時，懷疑有醫護人員「擺烏龍」，錯誤為老婦注射大劑量氣管擴張藥物，導致病人死亡。衞生署初步調查顯示，該院未按既定程序處理藥物，個案已轉交死因庭處理。

衞生署表示，本月二十一日接獲浸會醫院呈報，並隨即展開調查。事發於上周四，一名有長期病患的老婦於浸會醫院接受急救，醫護人員原應注射急救藥物「Adrenaline」（腎上腺素），但卻錯誤注射四劑二百五十毫克，即合共一千毫克氣管擴張藥物「Aminophylline」，病人其後死亡。院方已將個案轉交死因裁判官跟進，衞生署亦會繼續跟進，並已要求醫院提交報告。此為衞生署今年接獲的首宗私院醫療事故呈報，亦是該署去年修訂私院嚴重醫療事故呈報清單後，接獲首宗涉及「錯誤處方藥物引致病人死亡或嚴重受傷」事故。

疑醫護調亂藥物

香港醫院藥劑師協會副會長崔俊明直言事件十分嚴重，因急救病人時所有藥物必須至少由兩名醫護人員覆核，無理由出錯，衞生署必須徹查。崔指出，醫護人員為老婦注射共一千毫克的氣管擴張藥，劑量為成人每日可接受的上限，但必須以滴注方式慢慢注入病人體內，若一次過注射如此大劑量，可致心跳減慢甚至停頓、抽筋及腦內出血等，絕對可致命。而使用腎上腺素也不可能用到一千毫克，該藥劑量應為每公斤體重用一毫克，劑量過大會令病人血壓過高。

他估計今次出錯的最大可能是需要同時使用兩種藥物，但醫護人員調亂兩種藥物的使用方法，「一種要好快咁打入去提升血壓（腎上腺素），另一種要慢慢咁滴注入去（氣管擴張藥），可能急救期間攪亂咗。」