威院醫生唔熟電腦開錯藥

【本報訊】威爾斯親王醫院完成開錯薄血藥「華法林」致老婦腦中風死亡事故。據悉，調查委員會認為事件源自人為及制度因素，包括醫生不熟悉開藥的電腦系統，及系統無法辨識藥單是否完整。委員會建議，醫生需接受電腦培訓，減少開藥出錯，另建議病人用覆診簿紀錄醫生調校藥量資料，方便核對。病人互助組織聯盟副主席張德喜回應指，「老人家都未必識睇覆診簿」，認為院方不能依賴病人確定藥物有否出錯。

唔識點改劑量

八十四歲老婦原本服華法林的劑量為單數日服二毫克，雙數日服二點五毫克，她今年八月到威院專科門診覆診後，醫生欲將劑量調校為每日二毫克，但藥單只列出她逢單日服二毫克，令劑量減少。調查報告揭露，肇事醫生在電腦更改原有藥單時，只取消雙數日劑量，忘記重新開藥單，令病人最終因隔日服二毫克致腦中風死亡。委員會歸咎醫生因「唔熟習開藥嘅電腦系統，好少用改劑量嘅功能，以致唔記得點改」。

建議定期培訓

委員會提出多項建議，如院方要為醫生定期提供培訓以熟習電腦系統；將服薄血藥病人集中一個診症時段，並由護士、藥劑師等專人雙重覆核藥物資料；另參考糖尿病人的做法，為薄血藥病人設覆診簿，每次覆診紀錄凝血指數、處方藥物及藥量，讓病人家屬核對。另提議系統加設「知道藥單係咪完整」的功能，及早發現問題。院方本月初將公布調查報告。

私人執業心臟科專科醫生黃品立透露，十年多前在公院工作時，曾設立專處理華法林病人的門診，甚具成效，有助集中處理藥物及血液報告等資料，減少出錯。黃品立批評，要醫生接受電腦課程培訓難實行，「要睇症又要進修，未必有時間兼顧埋電腦課程」。